班别

学号

学生姓名

月份

日期

早起整理床铺（完成请打“√”）

做力所能及的家务事（扫地、拖地、洗衣、做饭、洗碗等）（完成请打“√”）

收拾、整理自己的房间（完成请打“√”）

社区活动服务（可根据实际情况参与相关活动）

等级（A/B/C）（家长综合每周表现给出总评）

一月

第一周

第二周

二月

第三周

第四周

我的心得体会：

学生签名：

日期：             

家长评价：

家长签名：

日期：